Veri Sahibi Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi Şirketimize iletebilmeniz, sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz için, aşağıdaki alanları eksiksiz bir şekilde doldurmanızı ve (var ise) konuya ilişkin bilgi ve belgeleri eklemenizi rica etmekteyiz:

1. Başvuru Yapan Kişinin İletişim Bilgileri

Adı ve Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası (Yabancılar İçin Uyruğu Ve Pasaport Numarası Ya Da Kimlik Numarası) :
Bildirime Esas E-Posta veya Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Adresi:
Telefon ve/veya Faks Numarası:
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Veya İşyeri Adresi:

2. Şirketimiz İle İlişkiniz

İlişki	(X) ile işaretleyiniz	(Var ise) açıklamanızı yazınız
Hasta
Çalışan
Eski Çalışan
Tedarikçi
İş Ortağı
Ziyaretçi
Diğer

3. Başvuru Yöntemleri

#	Başvuru Yöntemi	Başvuru Adresi	Başvuru Usulü
1. Yazılı Başvuru	Islak İmzalı Şahsen ya da Vekaleten veya Noterlik Kanalı ile Başvuru	Aksoy Mah. Girne Bul. No: 38E Karşıyaka / İzmir – Türkiye	Zarf/Tebligat ya da Dilekçe üzerinde ‘’Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi’’ veya benzer bir ibare yer almalıdır.
2. Elektronik Bildirim	Elektronik Tebligat Yolu ile	Elektronik Tebligat Adresi 25868-70766-96477	E-Posta’nın konu kısmında ‘’Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi’’ veya benzer bir ibare yer almalıdır.
3. Sistemimizde Kayıtlı Olan veya Olmayan Elektronik Posta Adresi İle Başvuru	Şirketimizin Sisteminde Kayıtlı Olan veya Olmayan Elektronik Posta Adresiniz Kullanılmak Sureti İle	dentafix.clinics@gmail.com	E-Posta’nın konu kısmında ‘’Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi’’ veya benzer bir ibare yer almalıdır.

4. Talebiniz

Lütfen 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak aşağıdaki alana belirtiniz. (*) Açıklamaların aşağıdaki alana sığmaması halinde aşağıda yer alan ek sayfayı kullanınız.

5. Yanıtımızın Tarafınıza Ulaştırılma/Bildirilme Yöntemi

Aşağıdaki yöntemlerden birini veya birkaçını seçerek, Şirketimiz tarafından verilecek yanıtın tarafınıza ulaştırılma/bildirilme yöntemini belirmenizi rica etmekteyiz.

Seçenek	(X) ile İşaretleyin
Yanıtın, yukarıda belirtmiş olduğum ‘’Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İşyeri Adresi’’ vasıtası ile tarafıma ulaştırılmasını/bildirilmesini talep etmekteyim.
Yanıtın, yukarıda belirtmiş olduğum ‘’Bildirime Esas E-Posta Adresi’’ vasıtası ile tarafıma ulaştırılmasını/bildirilmesini talep etmekteyim.
Yanıtın, yukarıda belirtmiş olduğum ‘’Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Adresi’’ vasıtası ile tarafıma ulaştırılmasını/bildirilmesini talep etmekteyim.
Yanıtın, yukarıda belirtmiş olduğum ‘’Faks Numarası’’ vasıtası tarafıma ulaştırılmasını/bildirilmesini talep etmekteyim.